NEUMOTORAX

El pulmón colapsa cuando entra aire en el espacio pleural. Esto se llama neumotórax. Si la pared del pecho es penetrada, lo cual puede ocurrir como resultado de una lesión, el aire puede entrar del exterior al espacio pleural. El aire también puede entrar del interior (del propio pulmón) al espacio pleural, si el pulmón se desgarra o se rompe.

Entre las causas más comunes del neumotórax espontáneo no traumático se encuentra la vesícula pulmonar, una debilidad por la cual la pared pulmonar se distiende, formando una pequeña bolsa de aire que puede romperse y dejar que entre aire en el espacio pleural.

ANATOMÍA

FISIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

KINESIOLGÍA-TRATAMIENTO

Los pulmones son un par de órganos que se encuentran en la cavidad torácica. Éstos extraen oxígeno del aire inhalado y lo transportan a la sangre. Alrededor de los pulmones hay un espacio normalmente muy angosto que contiene una pequeña cantidad de líquido llamado espacio pleural.

El colapso pulmonar, o neumotórax, es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hace normalmente cuando usted inspira.

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax dependen de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio

gaseoso. Esta situación puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmón no sea grande.

Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámica, además de insuficiencia respiratoria.

Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural

Neumotórax con menos de 25% de contenido aéreo:

Lavado nitrogenado con mascarilla con reservorio al 100% de 12lts por 6 horas.

Método de lavado de Nitrógeno (CFR N2)

• El cilindro con oxígeno y nitrógeno debe permanecer abierto durante la calibración

• Realizar un previo lavado del circuito antes de la prueba. Fundación Neumológica

Colombiana

• El cilindro de oxígeno al 100% debe estar abierto completamente y graduado con una presión entre 50-60 PSI.

• Verificar que las válvulas permitan el aporte de flujo con la mínima resistencia.

Método de lavado de Nitrógeno (CFR N2)

• En esta técnica el paciente respira en un circuito abierto inspirando O2 al 100% y se mide el gas espirado en un espirómetro y la concentración de nitrógeno con un analizador. El cálculo se basa asumiendo que el nitrógeno que existe en el pulmón del paciente al inicio de la prueba es de aproximadamente el 75-80%. Luego de respirar oxígeno al 100% por varios minutos, el nitrógeno de los pulmones puede ser gradualmente “lavado”. Debido a que no todo el N2 puede ser lavado, la prueba termina cuando la concentración disminuye hasta 1%. Se debe corregir la cantidad de nitrógeno lavado de la sangre y los tejidos. Aproximadamente 30-40 ml de N2 es removido de la sangre y los tejidos por cada minuto de respiración con O2 al 100%.

• El paciente comienza respirando normalmente por medio de la pieza bucal (volumen corriente), luego se le indica para que realice capacidad vital lenta (CV), inspirando completamente hasta TLC seguida de una espiración máxima. Después de varias respiraciones normales, el paciente inicia respirando oxígeno al 100% (aproximadamente 3 a 7 minutos) hasta que la concentración espirada de N2 cae hasta 1%. En pacientes con moderada a severa limitación al flujo el periodo de tiempo de la prueba puede prolongarse.

• Una vez finalizado la prueba el paciente retira la pieza bucal y descansa por un periodo de 15 minutos antes de repetir la medición.

Neumotórax arriba del 25% de contenido aéreo:

Se le coloca un tubo intercostal o a nivel del 2° espacio intercostal, línea mediovicular, aunque también puede hacerse en el 5° espacio intercostal, línea axilar media.

Ejercicios de respiración con respirex. Se realizan inspiraciones fuertes y sostenidas por 1 o más de 1 segundo dependiendo del estadío de la enfermedad del paciente.

Ficha clínica

Nombre: Marco Antonio Guerra Cano

Edad: 28 años de edad Estado Civil: casado_____ Ocupación: mecanico _____

Escolaridad: Primaria____ Lugar de origen: Rosario – Zacapa___

Religión: Católica____ Fuma: no___ Bebe: no___

Historia Clínica:

Quien posterior a viaje en avión presenta cuadro clínico de tres días de evolución de dolor torácico de características pleuríticas, intensidad moderada y progresiva, motivo por el cual consulta al servicio de urgencias. No refiere otros síntomas tiene antecedente de cuadro clínico similar hace año y medio, cuando se diagnostica neumotórax espontáneo del 30% del pulmón izquierdo, el cual se manejó con toracotomía cerrada, con adecuada evolución clínica.

Examen físico:

Ingresa hemodinámicamente estable, con frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, tensión arterial en 110/70 mm Hg. y saturación de oxígeno del 96% al aire, sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiopulmonares sin alteración, resto del examen físico normal se toman exámenes de laboratorio, hemograma, tiempos de coagulación, glicemia, función renal y electrolitos, los cuales son reportados dentro de rangos normales.

Evolución clínica

Se realizó diagnóstico de neumotórax espontáneo izquierdo con antecedente de neumotórax izquierdo hace año y medio, por ser un segundo episodio de neumotórax se decide la realización de pleurectomía y resección de las bulas más pleurodesis mecánica a través de toracotomía. Se realiza procedimiento sin complicaciones, paciente con evolución clínica hacia la mejoría, se toma radiografía de tórax de control con evidencia de drenaje del neumotórax por tubo en zona superior izquierda

Tratamiento

Va a depender de varios factores: tamaño del neumotórax, enfermedad pulmonar previa, causa, síntomas, recidivas, tratamientos previos, profesiones de riesgo, etc., puede ir desde la observación hasta el abordaje quirúrgico.

El tratamiento debe cumplir dos objetivos:

1. Evacuar el aire de la cavidad pleural.

2. Conseguir una re expansión duradera y estable que evite las recidivas, medidas generales: reposo y la oxigenoterapia, que ayudan a acelerar la reabsorción del aire intrapleural.

Reposo, oxigenación y observación clínica:

Cuando se trata de un primer episodio de neumotórax espontáneo primario pequeño (recomendación B) (2), menor del 15% y asintomático, en pacientes sin enfermedad respiratoria de base pueden ser tratados de forma expectante con reposo y preferiblemente observación hospitalaria durante las primeras 24 horas.Control clínico-radiológico ambulatorio. Si pasada una semana el neumotórax ha progresado o no se ha reexpandido el pulmón, se recomienda colocación de drenaje. El oxígeno está indicado en todo paciente con diagnóstico de neumotórax espontáneo a dosis de alto flujo (10 l/min). Debe administrarse con precaución adecuada en pacientes con EPOC

Drenaje pleural:

Indicado cuando es el primer episodio de los NEP mayores del 15% (recomendación A) (2), si es bilateral o sintomático, con enfisema subcutáneo, neumomediastino, con progresión radiográfica, y en caso de ventilación mecánica y en todos los neumotórax espontáneos secundarios (recomendación B) (2). Se debe instaurar un sistema de drenaje pleural (catéter de drenaje, tubo de tórax conectado a trampa de agua), vigilar la expansión pulmonar y la persistencia de escapes aéreos, situaciones que obligarían a proponer la utilización de succión a presiones bajas inicialmente (10 cm H2O). El éxito del tratamiento en pacientes menores de 50 años es de 70% a 81%, y en pacientes mayores de 50 años es de 19% a 31%, y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica es de 27% a 67% (2).

Pleurodesis:

Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotomía (mala calidad de vida previa, edad avanzada, neoplasias con progresión pleural,...) . Su objetivo es conseguir la unión de ambas pleuras con distintos agentes (talco (eficacia en el 90%), clorhidrato de tetraciclina, minociclina, iodopovirona, bleomicina o biológicos) que se administran mediante drenaje pleural o toracoscopia . En conclusión, la pleurodesis con talco por toracoscopia bajo anestesia local es superior a tratamiento conservador de drenaje por tubo de tórax en los casos de neumotórax espontáneo, siempre que exista un control eficaz del dolor por opioides

Cirugía:

se realiza por minitoracotomía axilar con pleurectomía parietal parcial o abrasión pleural que

a diferencia de la anterior, preserva el plano extrapleural la toracotomía y la pleurectomía son los procedimientos quirúrgicos con la menor tasa de recurrencia en neumotórax recurrentes en los últimos años, gracias al desarrollo de las suturas mecánicas, la resección de bulas es mucho más segura.

Cirugía videotoracoscópica (CVT):

Con resultados similares a la cirugía convencional, pero es menos agresiva y tiene una recuperación postquirúrgica más corta. La CVT es el procedimiento quirúrgico apropiado para las personas jóvenes con neumotórax primarios complejos o recurrentes

Las ventajas de la cirugía videotoracoscópica son:

1. Permite una mejor visualización de toda la superficie pleural.

2. Es más rápida de realizar.

3. Produce menos dolor postoperatorio

4. Disminuye la estancia hospitalaria.

5. Disminuye recurrencias si se usa minociclina como pleurodesis en post CVT

Ejercicios respiratorios

Estos ejercicios pretenden facilitar la ventilación pulmonar debido a que van a poner en movimiento el tórax. Los ejercicios comprenden respiración diafragmática y expansión costal:

· Técnicas de relajación:

Para decontracturar y distender grupos musculares determinados, induciendo un estado de relajación durante la sesión de tratamiento.

· Ejercicios de respiración diafragmática:

Este ejercicio representa una ampliación de la respiración diafragmática normal. El paciente realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz, tratando rítmicamente de elevar el abdomen; a continuación espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra resistencia, o sin ella, en distintas posturas.

· Ejercicios de expansión torácica:

Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presión en áreas apropiadas de la pared del tórax y utilizando estímulos propioceptivos para obtener una expansión más eficiente de estas áreas. Al inicio de la inspiración se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiración se relaja la presión; durante la espiración se dirige el movimiento.

· Ejercicios con cinturón:

Son variaciones de los ejercicios de expansión torácica que el paciente puede realizar solo.